Traumatologia dziecięcych zębów – pierwsza pomoc i leczenie

Poniższy materiał to zapis prelekcji dr n. med. Agnieszki Wal-Adamczak, Prezes Polskiej Akademii Stomatologii Dziecięcej, wygłoszonej podczas XXIII Ogólnopolskiej Konferencji „Polka w Europie” pt. „Medycyna 2024 – leczyć nowocześnie i bezpiecznie”. Ekspertka omawia kluczowe zagadnienia z zakresu traumatologii stomatologicznej u dzieci, przedstawiając statystyki urazów zębów mlecznych i stałych.

Wystąpienie koncentruje się na praktycznych aspektach pierwszej pomocy w przypadku złamania lub całkowitego zwichnięcia (wybicia) zęba, podkreślając rolę czasu i odpowiedniego transportu zęba (np. w mleku). Prelegentka przybliża działalność stowarzyszenia IADT (International Association of Dental Traumatology), omawia narzędzia edukacyjne takie jak aplikacja „Tooth SOS” oraz nowoczesne metody leczenia powikłań (m.in. regenerację miazgi, dekoronację i autotransplantację). Poruszony zostaje również temat profilaktyki urazów w sporcie poprzez stosowanie ochraniaczy na zęby.

---

Transkrypcja: Traumatologia dziecięcych zębów – pierwsza pomoc i leczenie

Uczestnicy:

• Prowadząca: Karina Konieczna, dziennikarz naukowy
• Dr n. med. Agnieszka Wal-Adamczak: Prezes Polskiej Akademii Stomatologii Dziecięcej
• Prowadzący: red. Artur Wolski, Program 1 Polskiego Radia

Wstęp do tematyki urazów jamy ustnej u dzieci

Prowadząca: A teraz zajmiemy się jamą ustną dziecięcą. Z bardzo praktycznymi informacjami: jak udzielać pierwszej pomocy? Czy, dlaczego i kiedy na przykład wsadzać ząb do mleka? Widziałam już slajdy, w związku z tym nie mogłam się oprzeć, żeby tego zdania nie wypowiedzieć. „Traumatologia dziecięcych zębów. Pierwsza pomoc oraz możliwości leczenia”. To jest wykład, a przed nami Pani doktor nauk medycznych Agnieszka Wal-Adamczak, Prezes Polskiej Akademii Stomatologii Dziecięcej. Zapraszam.

Skala problemu urazów zębów u dzieci

Dr n. med. Agnieszka Wal-Adamczak: Dzień dobry Państwu. Bardzo serdecznie dziękuję za zaproszenie i chciałabym dzisiaj Państwu powiedzieć parę słów o traumatologii dziecięcych zębów. Bo to wszystko, proszę Państwa, zaczyna się dość radośnie i niewinnie. Za chwilę rozlega się już gromki płacz, a potem my dostajemy tego rodzaju zdjęcia z pytaniem: „Czy coś da się zrobić?”. Jak często się to zdarza? Badania epidemiologiczne są w zasadzie spójne i mówią o tym, że 25% dzieci w okresie uzębienia mlecznego doświadcza urazów zębów mlecznych. Wśród pacjentów z zębami stałymi to jest grupa 33%.

Międzynarodowe standardy i rola IADT

A my dzisiaj widzimy się i spotykamy się w bardzo szczególnym dniu, ponieważ właśnie dzisiaj, 21 września, po raz pierwszy obchodzimy Międzynarodowy Dzień Urazów Zębów. To święto zostało ogłoszone przez stowarzyszenie IADT – International Association of Dental Traumatology. Jest to stowarzyszenie, które powstało dokładnie 35 lat temu i gdybyśmy mieli sparafrazować motto ich działania, to jest przede wszystkim: uczyć, edukować wszystkich, wszędzie, na każdy możliwy sposób. Takim sztandarowym produktem IADT jest „Dental Trauma Guide”. Jest to taki przewodnik dla nas, lekarzy, który zawiera wszystkie aktualne informacje dotyczące zarówno diagnozowania, jak i leczenia oraz kontrolowania dzieci, które doświadczyły urazów.

Obecnie IADT chwali się nową stroną i ja bardzo Państwa zachęcam, żebyście tam zajrzeli. To jest adres iadt-dentaltrauma.org. A na zdjęciu, które tu dla Państwa zamieściłam, znajdują się osoby stanowiące ścisły zarząd tego towarzystwa i jest mi bardzo miło powiedzieć Państwu, że mamy tam swojego przedstawiciela. Jest to doktor Michał Sobczak, który niedawno uzyskał taką propozycję, z której szczęśliwie dla nas zdecydował się skorzystać i będzie prezesem tego stowarzyszenia.

Pierwsza pomoc: Złamanie korony i wybicie zęba

Przechodząc do strony IADT, prezentuję Państwu dawno opracowany plakat „Save the Tooth”. On się doczekał tłumaczenia na wiele różnych języków. Mamy też do łatwego pobrania z tej strony plakat w języku polskim: „Uratuj ząb”. I to jest taka prosta, graficzna forma przedstawienia informacji, co zrobić w przypadku dwóch najczęściej występujących urazów. Czyli: jeżeli dojdzie do złamania korony zęba i druga sytuacja – jeżeli dochodzi do zwichnięcia całkowitego (my tak mówimy o tej sytuacji, którą potocznie nazywamy wybiciem zęba).

I tutaj pojawia nam się temat mleka, ponieważ to właśnie w mleku – ewentualnie właściwie powinnam powiedzieć: w płynie fizjologicznym, ewentualnie w mleku – prosimy, żebyście Państwo do gabinetu dentystycznego dostarczyli odnaleziony fragment ułamanego zęba.

Jeżeli natomiast rozmawiamy o zwichnięciu całkowitym, czyli o wybiciu zębów, to wiadomość, którą bardzo bym chciała podkreślić, to jest fakt, że najlepsze rokowania będą wtedy, kiedy na miejscu zdarzenia – trzymając ten ząb za koronę – spłuczemy go w płynie fizjologicznym [lub] mleku i spróbujemy replantować, czyli włożyć do zębodołu natychmiast. Jeżeli to jest niemożliwe – bo nie zawsze jest możliwe – to korzystając z tych właśnie mediów transportowych (jeszcze raz powiem: płyn fizjologiczny, mleko) jedziemy z pacjentem i z zębem do gabinetu stomatologicznego. Obok zobaczycie Państwo [na slajdzie] tą nową wersję, to jest bardzo szczegółowy opis postępowania na miejscu zdarzenia. On w odsłonie tej nowej strony został wzbogacony w obrazy kliniczne, które Państwu – którzy nie jesteście związani z medycyną, ze stomatologią – przybliża obraz kliniczny tych sytuacji.

Narzędzia edukacyjne: Aplikacja Tooth SOS

No ale plakat i papier to są czasy, które niektórzy z nas uważają za przeszłe, w związku z tym przechodzimy do innego narzędzia edukacyjnego. To jest aplikacja „Tooth SOS”. Aplikacja z akredytacją IADT, do pobrania bez żadnych opłat zarówno w Google Play jak i w Apple Store. I bardzo, bardzo serdecznie zachęcam Państwa do zapoznania się z tą aplikacją. Tam odnajdziemy dwie zakładki: jedna dedykowana świadkom wydarzenia, podpowiadająca co w jakiej sytuacji należy zrobić, i druga, która już stanowi taką zakładkę dla nas, dentystów, z której też nierzadko korzystamy.

Zalecenia dla pacjenta po urazie zęba

Klasyczne zalecenia dla pacjenta po urazie to, proszę Państwa, dbałość o higienę jamy ustnej. I na okres dwóch tygodni po urazie prosimy pacjentów, żeby stosowali ultramiękkie szczotki manualne i dopiero po dwóch tygodniach mogą wrócić do używanej w codziennej higienizacji elektrycznej szczotki. Te szczotki elektryczne będą miały rekomendacje w zależności od wieku i uznawane są przez nas za najskuteczniejszą metodę oczyszczania zębów.

Miejscowe leczenie przeciwzapalne sprowadza się do wykorzystania preparatu chlorheksydyny, najchętniej w postaci sprayu lub żelu, ale proszę pamiętać, że zasobne nasze domowe apteczki w taki produkt „Gdy boli gardło”, czyli Tantum Verde, też doraźnie można w tym celu zastosować.

Dalej mówimy o nienagryzaniu zębami po urazie przez dwa tygodnie. Kiedyś mówiliśmy: „dieta miękka, papkowata”. Teraz staramy się nie używać tego sformułowania, bo gdy mówimy „nienagryzanie zębami”, to mamy do czynienia z pojęciem szerszym. Bo to nie są tylko posiłki, ale to są też długopisy, wszelakie obce ciała czy paznokcie.

Wizyty kontrolne wyznaczamy zgodnie z grafikiem. Ten grafik nam właśnie podpowiada „Dental Trauma Guide”. W czasie tych wizyt wykonujemy badania radiologiczne. Dlaczego to jest tak bardzo ważne? Bo urazy mogą się wikłać. A my nie zawsze wiemy, kiedy będziemy mieli do czynienia z tym powikłaniem. W związku z tym tych pacjentów staramy się na bieżąco monitorować.

Dla pacjentów, którzy czynnie uprawiają sporty kontaktowe – boks chociażby – mamy taką informację, że jeżeli w trakcie urazu doszło do urazu aparatu zawieszeniowego zęba, na trzy miesiące zawieszamy tę aktywność sportową. I na sam koniec zostawiłam jeszcze informację dotyczącą szczepień przeciw tężcowi. Bo my musimy sobie zdawać sprawę z tego, że jeżeli dochodzi do urazu, który ma związek z przerwaniem ciągłości tkanek i ta rana miała kontakt z ziemią, to my musimy rozważyć ryzyko zachorowania na tężec. A nie muszę Państwa przekonywać, że grupa nieszczepionych pacjentów w Polsce – no nawet śmiałabym powiedzieć, że rośnie. Zatem naszym obowiązkiem jest dowiedzieć się, czy pacjent to szczepienie przeszedł. Jeśli nie – poinformować go o konieczności.

Powikłania po urazach: Martwica i Ankyloza

I przechodzimy już do sytuacji czy tych problemów, które nam, dentystom spędzają sen z powiek. A mianowicie powikłanie, którym po urazie bywa martwica. Jeżeli ona dotyczy zębów stałych z niezakończonym rozwojem korzenia, a jeżeli jeszcze ta sytuacja zastaje ten ząb na wczesnym etapie tworzenia korzenia – to zaczynają się problemy, z którymi staramy się zmierzyć. I o tym za chwilkę.

A teraz chciałam Państwu jeszcze pokazać te dwa zdjęcia kliniczne. Jak popatrzycie Państwo na siekacze centralne w szczęce na tym górnym obrazku, to jeden z nich, zwraca uwagę, ma odmienny kolor. I te zmiany koloru, te zmiany barwy idące w kierunku szarości zawsze powinny Państwa jako opiekunów, na przykład poszkodowanych dzieci, zawsze powinny Państwa zaniepokoić. I jeżeli w grafiku spotkań z dentystą nie ma akurat żadnej wizyty, to ją ekstra umawiamy. I ta sama sytuacja będzie dotyczyła obecności takiego obrzmienia dziąsła, które pokazuje na dolnym zdjęciu. Coś, co pacjenci często nam opisują jako krostkę, a dla nas jest to formująca się przetoka. To też są sytuacje, które nam nakazują pilne spotkanie z dentystą.

Nowoczesne leczenie: Techniki regeneracyjne (RET)

I wróćmy tutaj… przygotowałam dla Państwa taką ilustrację kliniczną tego kłopotu z martwicą zęba, który jest po urazie. Na zdjęciu pantomograficznym widzicie Państwo, że brakuje nam jednego z siekaczy, on jest poza zębodołem. To dziecko trafiło do gabinetu stomatologa, który wykonał replantację, czyli ten utracony ząb z powrotem umieścił w zębodole. Zęby zostały zszynowane, po dwóch tygodniach na wizycie kontrolnej okazało się – i zauważył to pan doktor – że kolor zęba się zmienia, że ząb nie reaguje w badaniu żywotności. W związku z tym z podejrzeniem martwicy zęba przesłał do nas, do gabinetu specjalistycznego. I ja się pierwszy raz spotkałam z tym chłopczykiem 30 listopada 2021 roku. Widzicie Państwo na zdjęciu radiologicznym, że ten ząb ma bardzo króciutki korzeń i cieniuteńkie ścianki. I to nasze podstawowe postępowanie przez lata w takich sytuacjach polegało na wypełnieniu tego króciutkiego korzenia. Co per saldo oznacza praktycznie brak stabilizacji zęba i rokowanie bardzo, bardzo złe.

Tak leczyliśmy stosując apeksyfikację, ale od około 25 lat czytamy o technikach regeneracyjnych. I przypadek, który tutaj Państwu ilustruję, to jest właśnie dziecko, u którego przeprowadziłam taki zabieg regeneracyjny, zabieg RET. I udało się. W listopadzie 2022 roku, środkowe zdjęcie – widzicie Państwo, że ten korzeń mimo martwej miazgi rozwinął się, wydłużył się. A podczas naszej ostatniej wizyty – to jest maj bieżącego roku – oprócz tego, że uformował się wierzchołek korzenia, to widzimy też pogrubienie ścianek bocznych.

Zarządzanie ankylozą i zabieg dekoronacji

To jest przypadek, który zwraca uwagę jeszcze jedną cechą. A mianowicie jak patrzymy na to dziecko, to wydaje się, że ząb po replantacji jest krótszy, prawda? To drugie zdjęcie umieściłam po to, żeby pokazać Państwu, że to jest takie optyczne złudzenie wynikające z faktu, że ten ząb jest tylko wychylony. Dlaczego my zwracamy uwagę na to skrócenie zęba? Bo to jest często pierwszy objaw ankylozy. Czyli bardzo niedobrego powikłania, które po replantacji się zdarza, a które można by określić najprościej „kościozrostem”. Czyli na skutek tego powikłania dochodzi do zrośnięcia zęba z kością, która w przeciwieństwie do całej okolicy zachamowuje się w swoim wzroście. W efekcie czego my wiemy, że przy takim rozpoznaniu musimy dziecko pozbawić zęba. A pozbawienie zęba oznacza też ograniczenie wzrostu wyrostka. I jak zerkniecie Państwo na to zdjęcie, zobaczycie, że ten wymiar przednio-tylny wyrostka u dziecka, które straciło ząb, jest rzeczywiście zredukowany.

Co w związku z tym stomatolodzy wymyślili na przestrzeni lat? Zabieg dekoronacji. Czyli, jeżeli na odpowiednim czasie rozpoznamy ankylozę i zdecydujemy się na odcięcie korony i szyjki zęba, pozostawiając korzeń w obrębie wyrostka zębodołowego, to zachowujemy ten wymiar przednio-tylny wyrostka, dając pacjentowi szansę na taki ładny efekt estetyczny. Czym się chwalą autorzy tego artykułu. I popatrzcie, sytuacja, której bardzo chcemy unikać: zbyt późno rozpoznana ankyloza, ta infrapozycja, czyli skrócenie zęba, które widzicie Państwo na zdjęciu A, doprowadził do tak dużego zahamowania wzrostu w tej okolicy, że finalny efekt leczenia nie jest satysfakcjonujący dla pacjenta i widzimy zapadniętą okolicę wyrostka zębodołowego nad zębem.

Autotransplantacja zęba

Pozostając w obszarze tych zagadnień i tematyki wyrostka zębodołowego, no nie sposób nie wspomnieć o autotransplantacji. Czyli przeniesienie od dawcy, własnego zęba dziecka z innego rejonu, w rejon ten estetyczny. I na naszym terenie – myślę o naszym państwie – te protokoły zaadaptował świetny zespół specjalistów, to jest Profesor Czochrowska i Profesor Plakwicz. One się na tym super znają i one rozpopularyzowały tę technikę i o niej musimy pamiętać. Ona też musi być wykonana w takim bardzo precyzyjnie dobranym czasie, jeśli chodzi o wiek dziecka. Nie musielibyśmy rozmawiać o tych wszystkich trudnych procedurach, gdybyśmy zadbali o profilaktykę.

Profilaktyka urazów zębów w sporcie

I teraz parę słów o profilaktyce. Stowarzyszenie, na którego autorytet dzisiaj się powołuję, czyli IADT, w tym roku opublikowało bardzo precyzyjnie opracowany przewodnik profilaktyki urazów zębów. On powstał we współpracy IADT z ASD, czyli Academy for Sports Dentistry. Taka esencja dla Państwa, to informacja: powinniśmy zalecać nie tylko kaski, które chronią głowę, ale te, które są zaopatrzone w ten dodatkowy element, jakim jest garda chroniąca żuchwę i zęby. I przypominajmy o funkcji ochronnej szyn zębowych. One zostały skategoryzowane w takie trzy grupy. Ta koło kasku w górnym rzędzie, to jest taka standardowa szyna. Ona w zasadzie średnio spełnia swoją rolę, ale nie można o niej zapominać w przypadku pacjentów, którzy użytkują tradycyjne stałe aparaty. Druga szyna – przezroczysta – to jest szyna dostępna w sklepach sportowych, tak zwana „Boil and Bite”. Szyna dostosowywana przez pacjenta w domu. To nie jest drogie urządzenie. Bardzo rekomendujemy, żeby nasi mali sportowcy z niej korzystali. I ostatecznie te kolorowe – to już są szyny wykonywane indywidualnie w pracowniach protetycznych i dentystycznych. I te będziemy kierować dla pacjentów z grupy zidentyfikowanego zwiększonego ryzyka urazów.

Podsumowanie kliniczne i wnioski

Kluczowe wnioski, które przygotowałam dzisiaj dla Państwa, sprowadzają się do tego – jeszcze raz chciałabym bardzo to podkreślić – że dla nas najistotniejsze jest utrzymanie kości wyrostka u pacjenta młodocianego. To jest nasz priorytet. Jeżeli mamy ząb, to mamy wyrostek. Jeżeli tracimy ząb – mamy duże kłopoty z zarządzaniem tymi tkankami. Dlatego znowu wracam z tym pojęciem autotransplantacji jako zabiegu, który jest wyjątkową taką formą leczenia o znaczeniu biologicznym. Jest to procedura, która jest przewidywalna i skuteczna, a sukces zależy od starannego doboru przypadku. W związku z tym pamiętamy tutaj o takiej interdyscyplinarnej współpracy chirurga, ortodonty i stomatologa dziecięcego. Jest to zabieg, który wymaga – powiedziałabym – bardzo precyzyjnej techniki, wykorzystuje nowoczesne techniki obrazowania, a także druk 3D. I on jest w naszym zasięgu.

W przypadku resorpcji wymiennej, ja Państwu opowiadałam króciutko o tej ankylozie, pamiętajmy, że pojęcie autotransplantacji idzie gdzieś tam w jednym rzędzie z tą dekoronacją. I co jest istotne: my nie możemy zwlekać z decyzją o wykonaniu tych zabiegów.

I na sam koniec taka esencja z gabinetu stomatologa, który zajmuje się dziećmi po urazach. Jeżeli przydarzyłoby się Państwu, że macie do czynienia z urazem, który jest tak zwanym urazem mieszanym – czyli oprócz złamania zęba obserwujemy cechy zwichnięcia, przemieszczenia zęba, zwłaszcza jeżeli to zwichnięcie poszło w kierunku wtłoczenia – to wtedy ryzyko martwicy jest bardzo wysokie. I z tym ryzykiem wiąże się też proces resorpcji zewnętrznej zapalnej. To jest proces, w trakcie którego dochodzi do całkowitego zniszczenia korzenia. Dlatego bardzo ważne są wizyty kontrolne i sprawdzanie, czy nie dochodzi do powikłań, o których Państwu wspomniałam pokrótce.

Zęby po replantacji, czyli te, które zostały wybite i włożone z powrotem do zębodołu – one w przeciągu dwóch tygodni powinny być wyleczone endodontycznie, czyli kanałowo. Zdarza się, że my obserwujemy, zwłaszcza u bardzo młodych pacjentów z zębami stałymi, rewaskularyzację, czyli takie wgojenie zęba, ale ta sytuacja zdarza się rzadko.

I ostatecznie zęby na wczesnym etapie rozwoju korzenia w przypadku martwicy mogą, i w tej chwili powinny, być leczone techniką RET. Ponieważ o technice RET nie mówimy już w kontekście techniki eksperymentalnej.

Żegnając się z Państwem, chciałam powiedzieć o dwóch inicjatywach Polskiej Akademii Stomatologii Dziecięcej. Za rok organizujemy konferencję „Wokół miazgi – od nauki do praktyki”. Będzie to kwietniowa konferencja w Warszawie. Natomiast w terminie 3-5 września w Warszawie w 2026 roku będziemy mieli ogromny zaszczyt wspólnie z IADT zorganizować 23. Światowy Kongres Traumatologii Zębów. Bardzo Państwu dziękuję za uwagę.

Dyskusja w studio: Świadomość i edukacja

Prowadzący: Bardzo dziękujemy za te bardzo ciekawe informacje. Ja tylko chciałbym zapytać, na ile ta wiedza, którą Pani była uprzejma nam przekazać, trafia też do takich standardowych gabinetów stomatologicznych, gdzie leczymy nasze dzieci?

Dr n. med. Agnieszka Wal-Adamczak: Robimy wszystko, żeby trafiała… My oczywiście… To są takie podstawowe informacje, które studenci w cyklu kształcenia przeddyplomowego dostają. I bardziej bym martwiła się o to, że może w przedszkolach, w szkołach, w ośrodkach sportu, w pływalniach – że tam nie ma na bieżąco tych plakatów, nie ma pomysłu na to, żeby skorzystać z tej aplikacji.

Prowadzący: Nie ma gabinetów stomatologicznych w szkołach, kiedyś były i było dużo lepiej.

Dr n. med. Agnieszka Wal-Adamczak: No tak…

Prowadzący: No właśnie. Cały czas edukacja, informacja… No to my przyrzekamy, że jako dziennikarze promujący zdrowie, dziennikarze medyczni, będziemy o tym mówić.

Dr n. med. Agnieszka Wal-Adamczak: Świetnie.

Prowadzący: Niech to idzie dalej w świat, żeby rzeczywiście ta wiedza trafiała do takich podstawowych gabinetów stomatologicznych, żeby leczyć według tych najnowszych standardów. Bardzo dziękujemy Pani Doktor. A naszym gościem była doktor nauk medycznych Agnieszka Wal-Adamczak, Prezes Polskiej Akademii Stomatologii Dziecięcej.

---